Clinique MedicoDerma Nous désirons mieux vous connaître! Nom* Prénom Nom Date de naissance* Jour Mois Année Téléphone*E-mail* Par quel moyen, avez-vous entendu parler de nous?*ConnaissanceGoogle-internetFaceBookInstagramlinkedinCampagne JuvedermAutreQuelle est la raison principal pour laquelle vous désirez nous consulter?* Avez-vous des problèmes de santé ou des antécédents médicaux? Si oui, lequel(lesquelles)?* Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels?* Avez-vous des allergies aux médicaments ? Si oui, lesquels?* Comment évalueriez-vous la qualité de votre peau?*ExcellenteTrès bonneBonnePassableMédiocreQuels produits de soins utilisez-vous à la maison?* Nettoyant Crème hydratante Écran solaire Sérum Rétinol Vitamine C Aucun Par quel moyen préférez-vous que l'on confirme votre rendez-vous? E-mail Texto Téléphone(répondeur) Politique d’annulation* J'ai pris connaissance de la politique d'annulation Des frais de 75$ me seront facturés pour une annulation ou déplacement de rendez-vous dans un délai de moins de 72h.Infolettre Je désire m'inscrire à votre infolettre pour connaître les promotions. Δ
