Questionnaire pré-consultation pour perte de poids

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Votre nom*
Date de naissance*
Par quel moyen, avez-vous entendu parler de nous?*
Avez-vous un médecin de famille ?*
Avez-vous un ou des problème(s) de santé suivant:*
Quels objectifs avez-vous pour votre poids ?*
Politique de suivi*
Les tarifs des consultations sont les suivant Première Consultation Médicale initiale: 350$* Visite de suivi : 150$*