Formulaire clinique de la peau Nous sommes une clinique de dermatologie esthétique SANS chirurgie. *Pas de dermatologue médical ÉTAPE 2/3 Nous aimerions mieux vous connaitre « * » indique les champs nécessaires Étape 2\32 minutesVotre nom* Prénom Nom Date de naissance* Jour Mois Année Par quel moyen, avez-vous entendu parler de nous?*ConnaissanceRecherche internetFacebookInstagramAutrePour quelle(s) condition(s), vous désirez consulter?* Taches brunes /Mélasma /grain de beauté Excroissances / acrochordon Rougeur/ Rosacé Lésion rugueuse rosée Boutons Autres Quel description ci-dessous, décrit le mieux votre condition?* Multiples taches brunes (taches solaires) Taches brunes surélevées et rugueuses (kératose) Plaques brunes (étendues) (Melasma/hyperpigmentation) Grain de beauté douteux Quel(s) est (sont) le(s) diamètre(s) de votre(vos) lésions* Quelques milimères 2 à 5 millimètres 6 à 9 millimètres Plus 1 centimètre Veuillez prendre note que nous n'effectuons aucune chirurgie mineure.Où ce situe votre problématique?* Visage Cou Décolleté Tronc Dos Abdomen Bras ou Jambes Autres Avez-vous des problèmes de santé ou des antécédents médicaux? Si oui, lequel(lesquelles)?* Maladie cardiaque ou arythmie Hypertension artérielle Diabète Maladie auto-immune Hypothyroidie Pacemaker Cicatrices hypertrophiques ou kéloides Épilepsie Aucune de ces maladies Prenez-vous des médicaments?* Oui Non Écrire le nom de vos médicaments? Avez-vous des allergies aux médicaments ou anesthésiants?* Oui Non Écrire le nom de vos allergies aux médicaments ou anesthésiants.* Habitudes d’exposition au soleil* Je met de la crème solaire à tous les matins beau temps mauvais temps. J'aime faire des activités extérieures et je met de la crème solaire seulement dans ces occasions. J’aime me fais bronzer au soleil ou en cabine de bronzage Quelle est votre attente suite à cette consultation?*Connaître le meilleur traitement esthétique pour ma conditionAvoir un traitement d'azote localisé sur quelques lésionsSavoir si cette lésion est cancéreuseSeriez-vous intéressé à discuter de d'autres conditions durant votre consultation?* Rides et ridules Augmentation des lèvres Rajeunissement péri-oral Contouring et définition mâchoire Relâchement au bas du visage Taches pigmentaires/ Mélasma Rougeur et Rosacé Acné et cicatrices Amélioration de la texture de la peau/pores Peau sèche et déshydratée Aucune des conditions ci-dessus Infolettre Je désire m'inscrire à votre infolettre. Politique d’annulation ou de déplacement rendez-vous* J'ai pris connaissance de la politique d'annulation Des frais de 75$ me seront facturés pour une ANNULATION ou MODIFICATION de rendez-vous dans un délai de moins de 48 h ouvrables.
