Clinique MedicoDerma Nous désirons mieux vous connaître! Nom* Prénom Nom Date de naissance* Jour Mois Année Quel âge avez-vous?E-mail* Téléphone*Par quel moyen préférez-vous que l'on confirme votre rendez-vous?* E-mail Texto Téléphone(répondeur) Par quel moyen, avez-vous entendu parler de nous?*ConnaissanceGoogle-internetFaceBookInstagramlinkedinCampagne JuvedermAutreQuelle est la raison principal pour laquelle vous désirez nous consulter?* Quel(s) traitement(s) médico-esthétique(s) avez-vous reçu dans le passé?* Aucun Neuromodulateur (Botox) Comblement (Juverderm, Restylane) Fils tenseurs laser-IPL au visage Peeling Microneedling dermabrasion Chirurgie (Facelift, Blépharoplastie) Avez-vous des problèmes de santé ou des antécédents médicaux? Si oui, lequel(lesquelles)?* Maladie cardiaque ou arythmie cardiaque Hypertension artérielle Diabète Maladie auto-immune Hypothyroidie Formation de keloides Pacemaker Insuffisance rénal Aucune de ces maladies Prenez-vous des médicaments, si oui lesquel(s)? Si non, inscrire Aucun.* Avez-vous des allergies aux médicaments ou anesthésiants? Si oui, lesquels? Si non, inscrire aucun.* Faites-vous l'usage du tabac?* Non Oui Habitudes d’exposition au soleil* J’aime me fais bronzer au soleil ou en cabine de bronzage Je met de la crème solaire à tous les matins beau temps mauvais temps J'aime faire des activités extérieures et je met de la crème solaire seulement dans ces occasions. Veuillez cocher la ou les conditions que vous désirez discuter pendant votre consultation.* Rides et ridules Augmentation/ définition des lèvres Contouring et définition mâchoire Relâchement au bas du visage Taches pigmentaires/ Mélasma Rougeur et Rosacé Acné et cicatrices Amélioration de la texture de la peau/pores Peau sèche et déshydratée Veuillez cocher le ou les traitements que vous désirez connaître durant votre consultation.* Injections de Botox Injections d'acide hylauronique ex: Juverderm, Restylan Microneedling Microneedling par radiofréquence Traitement laser/ IPL/ Photorajeunissement Produits riches en plaquettes (PRP) Ulthérapie Fils tenseurs/ PDO thread SkinBooster Connaitre le meilleur traitement pour ma condition Aucun Comment évalueriez-vous la qualité de votre peau?*ExcellenteTrès bonneBonnePassableMédiocreQuels produits de soins utilisez-vous à la maison?* Nettoyant Crème hydratante Écran solaire Sérum Rétinol Vitamine C Aucun Infolettre Je désire m'inscrire à votre infolettre. Politique d’annulation ou de déplacement rendez-vous* J'ai pris connaissance de la politique d'annulation Des frais de 75$ me seront facturés pour une ANNULATION ou MODIFICATION de rendez-vous dans un délai de moins de 48 h ouvrables. Nom* Prénom Nom Date de naissance* Jour Mois Année Quel âge avez-vous?E-mail* Téléphone*Par quel moyen préférez-vous que l'on confirme votre rendez-vous?* E-mail Texto Téléphone(répondeur) Par quel moyen, avez-vous entendu parler de nous?*ConnaissanceGoogle-internetFaceBookInstagramlinkedinCampagne JuvedermAutreQuelle est la raison principal pour laquelle vous désirez nous consulter?* Quel(s) traitement(s) médico-esthétique(s) avez-vous reçu dans le passé?* Aucun Neuromodulateur (Botox) Comblement (Juverderm, Restylane) Fils tenseurs laser-IPL au visage Peeling Microneedling dermabrasion Chirurgie (Facelift, Blépharoplastie) Avez-vous des problèmes de santé ou des antécédents médicaux? Si oui, lequel(lesquelles)?* Maladie cardiaque ou arythmie cardiaque Hypertension artérielle Diabète Maladie auto-immune Hypothyroidie Formation de keloides Pacemaker Insuffisance rénal Aucune de ces maladies Prenez-vous des médicaments, si oui lesquel(s)? Si non, inscrire Aucun.* Avez-vous des allergies aux médicaments ou anesthésiants? Si oui, lesquels? Si non, inscrire aucun.* Faites-vous l'usage du tabac?* Non Oui Habitudes d’exposition au soleil* J’aime me fais bronzer au soleil ou en cabine de bronzage Je met de la crème solaire à tous les matins beau temps mauvais temps J'aime faire des activités extérieures et je met de la crème solaire seulement dans ces occasions. Veuillez cocher la ou les conditions que vous désirez discuter pendant votre consultation.* Rides et ridules Augmentation/ définition des lèvres Contouring et définition mâchoire Relâchement au bas du visage Taches pigmentaires/ Mélasma Rougeur et Rosacé Acné et cicatrices Amélioration de la texture de la peau/pores Peau sèche et déshydratée Veuillez cocher le ou les traitements que vous désirez connaître durant votre consultation.* Injections de Botox Injections d'acide hylauronique ex: Juverderm, Restylan Microneedling Microneedling par radiofréquence Traitement laser/ IPL/ Photorajeunissement Produits riches en plaquettes (PRP) Ulthérapie Fils tenseurs/ PDO thread SkinBooster Connaitre le meilleur traitement pour ma condition Aucun Comment évalueriez-vous la qualité de votre peau?*ExcellenteTrès bonneBonnePassableMédiocreQuels produits de soins utilisez-vous à la maison?* Nettoyant Crème hydratante Écran solaire Sérum Rétinol Vitamine C Aucun Infolettre Je désire m'inscrire à votre infolettre. Politique d’annulation ou de déplacement rendez-vous* J'ai pris connaissance de la politique d'annulation Des frais de 75$ me seront facturés pour une ANNULATION ou MODIFICATION de rendez-vous dans un délai de moins de 48 h ouvrables.
