Questions avant vos injections Date MM slash JJ slash AAAA Nom Prénom Nom Quelle est votre attente suite à l'injection de vos lèvres?* Augmenter le volume de vos lèvres Rajeunir et définir le contour des vos lèvres Hydrater vos lèvres Souffrez-vous ou avez-vous DÉJÀ présenté une de ces conditions suivantes:* Herpès labiale (feux sauvage) Maladie auto-immune Maladie de Chron ou colite ulcéreuse Aucune des ces conditions Souffrez-vous présentement ou avez-vous eu récemment une de ces conditions suivantes :* infection quelconque Herpès labial (feux sauvages) Aucune des ces conditions médicales si dessus Avez-vous déjà eu des chirurgies ou des cicatrices aux lèvres?* Oui Non Depuis les 6 derniers mois, vous avez subi une intervention chirurgicale importante?* Oui Non Veuillez cocher si vous suivez actuellement l’un des traitements suivants :* Antibiotiques Anti-inflammatoires( ibuprofen, Advil, Motrin, Naprosyn) depuis plus de 4 jours Aspirine Anticoagulant Immunosupreseur(Humiran) Cortisone Aucun médicament ci-dessus Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous?* Oui Non Avez-vous reçu un vaccin dans les derniers 2 semaines?* Oui Non Êtes-vous fumeur(euse)?* Oui Non Depuis combien de temps, avez-vous reçu votre dernière injection produit de comblement résorbable( Restylan, Juverderm,Boletero,RH?* Moins de 6 mois Plus de 6 mois Jamais Comment décrivez-vous votre tolérance à la douleur ou aux piqûres?*Cette question est pour nous permettre de bien choisir et allouer le temps nécéssaire à votre anesthésie. Aucune, j'ai vraiment peur que cela me fasse mal. Moyenne, j'ai pas de problème avec les vaccins et les prise de sang. Grande tolérance, je pourrais ne pas être gelé pour l'intervention. Désirez-vous un autre traitement durant cette consultation?*Permettez-nous de vous allouez le temps nécéssaire pour votre traitement. Non merci Injection Botox au haut du visage Information sur votre routine de soins à domicile (gratuit) Politique d'annulation*Des frais de 75$ me seront facturés pour une annulation ou déplacement de rendez-vous dans un délai de moins de 72h. J'ai pris connaissance de votre politique d'annulation.
