Question avant vos injections Date MM slash JJ slash AAAA Nom Prénom Nom Depuis les 6 derniers mois, vous avez subi une intervention chirurgicale importante?* Oui Non Avez-vous eu des Interventions dentaires ?* Il y a moins de 4 semaines. Il y a plus de 4 semaines. Aucune Souffrez-vous présentement ou avez-vous eu récemment une de ces conditions suivantes :* infection quelconque Herpès labial (feux sauvages) Acné active Rhinite allergique Aucune des ces conditions médicales si dessus Veuillez cocher si vous suivez actuellement l’un des traitements suivants :* Antibiotiques Anti-inflammatoires( ibuprofen, Advil, Motrin, Naprosyn) depuis plus de 4 jours Aspirine Anticoagulant Immunosupreseur(Humiran) Cortisone Aucun médicament ci-dessus Avez-vous reçu un vaccin (COVID ou autres)?* Depuis moins de 4 semaines Depuis plus de 4 semaines Aucun Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous?* Oui Non Depuis combien de temps, avez-vous reçu votre dernière injection produit de comblement résorbable( Restylan, Juverderm,Boletero,RH?* Moins de 6 mois Plus de 6 mois Jamais Comment décrivez-vous votre tolérance à la douleur ou aux piqûres?* Aucune, j'ai vraiment peur que cela me fasse mal. Moyenne, j'ai pas de problème avec les vaccins et les prise de sang. Grande tolérance, je pourrais ne pas être gelé pour l'intervention. Politique d'annulation* J'ai pris connaissance de votre politique d'annulation. Des frais de 75$ me seront facturés pour une annulation ou déplacement de rendez-vous dans un délai de moins de 72h.
