Questionnaire pré-consultation hormonothérapie Vous devez compléter le formulaire avant de prendre votre rendez-vous. À propos de vousVotre nom(Nécessaire) Prénom Nom Votre courriel(Nécessaire) courriel Confirmer courriel Votre téléphone(Nécessaire)Quel âge avez-vous?(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Votre santéAvez-vous ou avez-vous déjà présenté les problèmes de santé ci dessous?(Nécessaire) Maladies cardiaques Accident cérébraux vasculaires Cancer du sein Cancer de l'endomètre Thrombophlébite ou embolie pulmonaire Dépression majeure Maladies hépatiques Hystérectomie Saignement vaginaux inexpliqués Aucun de ces problèmes Avez-vous un médecin de famille ?(Nécessaire) Oui Non Quels symptômes d'intensité modérée à sévère présentez-vous(Nécessaire) Bouffées de chaleur / Sueurs nocturnes Insomnie sautes d’humeur, l’irritabilité tendance à pleurer souvent / sentiment de tristesse manque de motivation et d’énergie Problème de concentration/ perte de mémoire Anxiété / Angoisse Saignement vaginal important sécheresse vaginal Gain de poids inexpliqué Douleurs articulaires Changement de la peau idées suicidaires Depuis combien de temps présentez vous vos symptômes?(Nécessaire) Moins de un an Entre 1 à 2 ans Entre 3 à 5 ans Entre 5 à 10 ans Plus de 10 ans Pourquoi avoir attendu touts ces années pour avoir un traitement d'hormonothérapie?(Nécessaire) Prenez-vous des médicaments sur une base régulière?(Nécessaire) Oui Non Nommer les médicaments que vous prenez?(Nécessaire) Avez-vous des allergies aux médicaments ?(Nécessaire) Oui Non Quelles sont vos allergies?(Nécessaire) Êtes-vous présentement sur un traitement d'hormonothérapie?(Nécessaire) Oui Non Prenez-vous présentement un contraceptif?(Nécessaire) Oui Non Nommer votre contraceptif(Nécessaire) Quelle expression décrirait mieux vos menstruations?(Nécessaire) Cycle régulier et quantité normale Cycle irrégulier avec spotting Cycle régulier et menstruations très abondantes Menstruations normales, mais pas à tous les mois Autre Expliquez nous comment l'hormonothérapie pour vous aider?(Nécessaire) Quel est le nom de votre médecin de famille?(Nécessaire) Pourquoi votre médecin ne vous a pas prescrit d'hormonothérapie?(Nécessaire)
