Questionnaire pré-consultation hormonothérapie Vous devez compléter le formulaire avant de prendre votre rendez-vous. « * » indique les champs nécessaires À propos de vousVotre nom* Prénom Nom Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Votre courriel* Votre téléphone*Votre santéAvez-vous ou avez-vous déjà présenté les problèmes de santé ci dessous?* Maladies cardiaques Accident cérébraux vasculaires Cancer du sein Cancer de l'endomètre Thrombophlébite ou embolie pulmonaire Dépression majeure Maladies hépatiques Hystérectomie Saignement vaginaux inexpliqués Aucun de ces problèmes Avez-vous un médecin de famille ?* Oui Non Quel est le nom de votre médecin de famille?* Quels symptômes d'intensité modérée à sévère présentez-vous* Bouffées de chaleur / Sueurs nocturnes Insomnie sautes d’humeur, l’irritabilité tendance à pleurer souvent / sentiment de tristesse manque de motivation et d’énergie Problème de concentration/ perte de mémoire Anxiété / Angoisse Saignement vaginal important sécheresse vaginal Gain de poids inexpliqué Douleurs articulaires Changement de la peau idées suicidaires Depuis combien de temps présentez vous vos symptômes?* Moins de un an Entre 1 à 2 ans Entre 3 à 5 ans Entre 5 à 10 ans Plus de 10 ans Prenez-vous des médicaments sur une base régulière?* Oui Non Nommer les médicaments que vous prenez?* Avez-vous des allergies aux médicaments ?* Oui Non Quelles sont vos allergies?* Prenez-vous présentement un contraceptif?* Oui Non Nommer votre contraceptif* Êtes-vous présentement sur un traitement d'hormonothérapie?* Oui Non Quel type ou nom de traitement?* Quelle expression décrirait mieux vos menstruations?* Cycle régulier et quantité normale Cycle irrégulier avec spotting Cycle régulier et menstruations très abondantes Menstruations normales, mais pas à tous les mois Autre Expliquez nous comment l'hormonothérapie pour vous aider?* Politique de suivi* J'accepte Les tarifs des consultations sont les suivant : Première rencontre : 250$* Visite de suivi (3 mois, 9 mois et annuellement) : 150$* *il n’y pas d’examen gynécologie ou de Paptest effectué Aucun renouvellement d’hormonothérapie ne sera prescrit sans visite médicale Aucune autre prescription de d’autre médicament sera effectuée lors des consultations Je m’engage à suivre les étapes de suivi
