Nous aimerions mieux vous connaitre! « * » indique les champs nécessaires Étape 2\3Votre nom* Prénom Nom Date de naissance* Jour Mois Année Quel âge avez-vous?*Par quel moyen, avez-vous entendu parler de nous?*ConnaissanceRecherche internetFacebookInstagramAutreQuelle est la raison principal pour laquelle vous désirez nous consulter?* Avez-vous des problèmes de santé ou des antécédents médicaux? Si oui, lequel(lesquelles)?* Maladie cardiaque ou arythmie Hypertension artérielle Diabète Maladie auto-immune Hypothyroidie Pacemaker Cicatrices hypertrophiques ou kéloides Épilepsie Aucune de ces maladies Prenez-vous des médicaments?* Oui Non Inscrire le nom de vos médicaments.* Avez-vous des allergies aux médicaments ou anesthésiants ou aux abeilles?* Oui Non Nommer le nom de vos des allergies aux médicaments ou anesthésiants?* Êtes-vous fumeur(euse)?* Non moins de deux ans 15 cigarettes par jour plus de 15 cigarette par jour Habitudes d’exposition au soleil* Je met de la crème solaire à tous les matins beau temps mauvais temps. J'aime faire des activités extérieures et je met de la crème solaire seulement dans ces occasions. J’aime me fais bronzer au soleil ou en cabine de bronzage Quel(s) traitement(s) médico-esthétique(s) avez-vous reçu dans le passé?* Neuromodulateur (Botox) Comblement (Juverderm, Restylane) Fils tenseurs Laser-IPL au visage Microneedling Chirurgie (Facelift, Blépharoplastie) Radiofréquence Aucun Quels traitements connaissez-vous ?* Injections de Botox Injections d'acide hyaluronique ex: Juverderm, Restylan Microneedling Radiofréquence par Microneedling Traitement laser/ IPL/ Photorajeunissement Produits riches en plaquettes (PRP) Ulthérapie Fils tenseurs/ PDO thread SkinBooster Connaitre le meilleur traitement pour ma condition Aucun Comment évalueriez-vous la qualité de votre peau?*ExcellenteTrès bonneBonnePassableMédiocreQuels produits de soins utilisez-vous à la maison?* Nettoyant Crème hydratante Écran solaire Sérum Rétinol Vitamine C Aucun Quelle est votre attente face à cette consultation?* Veuillez cocher la ou les conditions que vous désirez discuter pendant votre consultation.* Rides et ridules Augmentation des lèvres Rajeunissement péri-oral Contouring et définition mâchoire Relâchement au bas du visage Taches pigmentaires/ Mélasma Rougeur et Rosacé Acné et cicatrices Amélioration de la texture de la peau/pores Peau sèche et déshydratée Aucune des conditions ci-dessus Politique d’annulation ou de déplacement rendez-vous* J'ai pris connaissance de la politique d'annulation Des frais de 75$ me seront facturés pour une ANNULATION ou MODIFICATION de rendez-vous dans un délai de moins de 48 h ouvrables.Infolettre Je désire m'inscrire à votre infolettre.
